一、诊断依据的书写技巧

1. 结构清晰，分条列点

诊断依据需按逻辑顺序分条书写，通常包括以下内容：

  • 病史：包括患者一般情况（如年龄、性别、病程等），如“青年男性，急性起病，病程3天”。
  • 症状：概括主诉并拓展描述，如“持续性右下腹痛伴发热，加重12小时”。
  • 体征：记录阳性查体结果，如“右下腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性”。
  • 辅助检查：列出关键检查结果，如“血常规显示白细胞计数升高，腹部超声提示阑尾肿胀”。
  • 治疗反应：特殊情况下需说明，如“抗生素治疗无效”。
  • 既往病史：与当前诊断相关的既往疾病，如“高血压病史5年”。

    • 注意：每条依据需独立标号，避免混合叙述，未分条书写可能扣分。

    2. 主次分明，紧扣主诊断

  • 主诊断需根据主诉中的核心症状确定，如“转移性右下腹痛”对应“急性阑尾炎”。
  • 若无法明确具体分型，可先写宽泛诊断（如“高血压”而非“高血压3级”），避免主诊断错误导致全题失分。

    • 3. 副诊断的灵活处理

  • 副诊断需有明确依据支持，不确定时可不写（避免扣分）。
  • 例如，若同时存在“高脂血症”，需结合血脂异常数值及病史补充说明。

    • 二、体格检查的书写技巧

    1. 按系统规范记录

    体格检查需分系统逐项描述，包括：

  • 一般状态：如意识、体位、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。
  • 头颈部：淋巴结检查顺序（耳前→耳后→乳突区→枕骨下→颈前三角→颈后三角），甲状腺触诊及异常描述（如肿大、结节）。
  • 胸部：视诊（呼吸频率、胸廓形态）、触诊（语颤、压痛）、叩诊（浊音、鼓音）、听诊（呼吸音、啰音）。
  • 腹部：触诊肝脾大小及质地、压痛反跳痛，叩诊移动性浊音，听诊肠鸣音。
  • 神经系统：生理反射（如膝反射）、病理反射（如Babinski征）及脑膜刺激征（如颈强直）。

    • 2. 阳性结果与关键阴性结果并重

  • 记录异常体征（如“肝肋下3cm，质韧”），同时需描述关键阴性结果（如“双下肢无水肿”）以排除鉴别诊断。
  • 例如：“腹部无压痛、反跳痛”可排除急腹症。

    • 3. 术语规范，避免主观描述

  • 使用标准医学术语，如“Murphy征阳性”而非“按压右上腹疼痛”。
  • 避免模糊描述（如“轻微肿大”），应量化或参照标准（如“淋巴结直径1.5cm”）。

    • 三、常见失分点与规避策略

    1. 诊断依据

  • 错误：未分条书写或漏掉关键依据（如忽略辅助检查结果）。
  • 正确示例：“①青年男性，急性病程；②转移性右下腹痛；③右下腹压痛、反跳痛；④血常规WBC 12×10⁹/L；⑤超声提示阑尾肿胀”。

    • 2. 体格检查

  • 错误：顺序混乱（如未按视→触→叩→听记录），或遗漏重要系统（如神经系统检查）。
  • 正确示例：“胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率80次/分，律齐；腹软，肝脾未触及，Murphy征阴性”。

    • 四、模拟题示例

    题目：患者男性，18岁，主诉“发热、咳嗽3天”。请写出诊断依据及体格检查要点。

    参考答案：

  • 诊断依据：

    • ①青年男性，急性病程；

    ②发热（体温39℃）、咳嗽伴黄痰；

    ③双肺底可闻及湿啰音；

    ④胸片示右下肺斑片状阴影；

    ⑤血常规WBC 15×10⁹/L，中性粒细胞占比85%。

  • 体格检查：

    • ①视诊：呼吸急促，口唇无发绀；

    ②触诊：颈部淋巴结无肿大，胸廓对称，无压痛；

    ③叩诊：右下肺叩诊浊音；

    ④听诊：右下肺湿啰音，心音正常；

    ⑤神经系统：生理反射存在，病理征阴性。

    总结：诊断依据需逻辑清晰、证据充分，体格检查应系统全面、术语规范。通过分条列点、主次分明和避免常见错误，可有效提升答题得分率。